今年以来，为进一步加强全县医保基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，平南县医疗保障局开展一系列整治行动，依法依规依协议查处了一批违规使用医保基金案件，维护了医保基金安全。2020年，我局处理定点医药机构共115家，查处医保违规金额共计323.08万元,约谈8家定点医药机构，通报7家定点医药机构，暂停1家定点医疗机构医保定点服务协议1个月，查处群众举报问题线索5例，共计查处金额89.48万元，发放举报奖励资金546元，现将平南县医疗保障局2020年查处的其中2起群众举报线索典型案例通报如下：

一、平南县某医院违规报销医保基金案例

违规行为：根据群众举报线索，平南县医疗保障局进一步核查发现县内某医院存在诱导住院、病历与调查事实不符、无指征化验检查、检查项目无记录单、套换治疗项目收费，将普通眼科检查治疗套换为翼状胬肉手术治疗收费、药品耗材进销存账物不相符等违规行为。

处理结果：1.追回违规医保基金共50.2万元。2.约谈该院主要负责人。3.责令该院立即整改，并向平南县医疗保障局作出整改报告。4.下发告诫书，要求该院将其张贴在医院内显眼位置，为期一年。5.暂停该院医疗保险定点医疗机构医疗服务协议1个月。6.将该院存在的相关医疗违规情况移交卫生行政主管部门平南县卫生健康局。7.将该院违规情况在全县定点医药机构予以通报。通过此次平南县医疗保障局的核查和该院开展的自查自纠问题整改工作，该院全体医务人员深刻认识到存在问题的严重性，对存在的问题认真及时进行了全面自查整改，确保依法依规使用医保基金。

二、平南县某参保人违规报销医保基金案例

违规行为：根据群众举报线索平南县某参保人在县内某医院住院结算时违规进行了医保报销，经平南县医疗保障局进一步核查，发现该参保人实际受伤住院原因是在无摩托车驾驶证的情况下驾驶无牌摩托车跌倒受伤，此情形不属于医保基金支付范畴。

处理结果：对当事人进行警示教育，追回违规报销医保基金6.6万元。当事人充分认识到了自己违规报销医保基金的错误行为，并及时将违规医保报销款退回平南县医疗保障局。

以上2起违规报销医保基金行为，反映了部分定点医疗机构和参保人尚未认识到医疗保障基金监管的高压态势，对违规使用、违规报销医疗保障基金的行为尚抱有侥幸心理，将广大群众的“救命钱”视为“唐僧肉”。对此，平南县医疗保障局再次强调：我局对欺诈骗取医保基金行为绝不姑息，坚持发现一例、查处一例，全县各医保定点医药机构、参保人要以案为鉴，引以为戒，严格遵守各项法律法规，坚决杜绝一切违规使用、违规报销医保基金行为，切实规范自身医疗服务行为和就医购药行为，确保依法依规使用医疗保障基金。

平南县医疗保障局

2020年12月8日